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Modulo Iscrizione Snami

    Al Dirigente della U.O. Sovradistrettuale: Dott. Fabio Cofelice

    Dichiara di iscriversi allo SNAMI – Sezione Regionale Molise, per il settore:

    ed autorizza la ASReM a trattenere la quota associativa stabilita dalla Tesoreria Regionale.

    La delega è permanente, salvo mia personale disdetta.
    RICEVUTA L’INFORMATIVA SULL’UTILIZZAZIONE DEI PROPRI DATI PERSONALI, AI SENSI DEL D.LGS.VO
    30/06/2003 N. 196, IL/LA SOTTOSCRITTO/A CONSENTE IL LORO TRATTAMENTO NELLA MISURA NECESSARIA PER
    IL PERSEGUIMENTO DEGLI SCOPI STATUTARI.

    Data

    FIRMA DEL MEDICO LEGGIBILE

    Data

    FIRMA DEL MEDICO LEGGIBILE