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Modulo Iscrizione Snami Esperienza

    Dichiara di iscriversi allo Snami – Sezione Provinciale di Campobasso per il Settore

    SNAMI Esperienza (Medici Pensionati)

    Versando la quota annuale di euro 90

    RICEVUTA L’INFORMATIVA SULL’UTILIZZAZIONE DEI PROPRI DATI PERSONALI, AI SENSI DEL D.LGS.VO 30/06/2003 N. 196, IL/LA
    SOTTOSCRITTO/A CONSENTE IL LORO TRATTAMENTO NELLA MISURA NECESSARIA PER IL PERSEGUIMENTO DEGLI SCOPI STATUTARI.

    Per ricevuta e incasso

    FIRMA DEL MEDICO LEGGIBILE