I sanitari a rischio più elevato di violenza sono quelli a diretto contatto con gli assistiti nei servizi di emergenza e di continuità assistenziale ex-guardia medica in particolare quando operano soli e isolati.
Le linee guida 2015 NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sulla gestione del paziente aggressivo (1) e le linee guida 2015 OSHA (Occupational Safety and Health Administration) per la prevenzione degli episodi di violenza sul lavoro forniscono raccomandazioni per orientare le condotte individuali e organizzative (2) .
La raccomandazione del Ministero della Salute n.8/2007 indica la necessità che ogni struttura sanitaria abbia un protocollo di gestione del rischio di violenza contro gli operatori che deve essere incluso nel documento unico di valutazione dei rischi previsto dal D.Lgs. n.81/2008 (3, 4).

Le fonti comuni per la valutazione del fenomeno sono: sistema di incident reporting, segnalazioni di eventi sentinella, sistema di gestione dei reclami, denunce di infortunio all’INAIL, referti di Pronto Soccorso o altra documentazione sanitaria comprovante  episodi di violenza, segnalazioni all’ Autorità Giudiziaria, a Carabinieri o Polizia di Stato, all’URP o alla Direzione Aziendale.
L’analisi si attua con indagini specifiche mediante strumenti quali interviste o questionari al personale, sopralluoghi per la valutazione della sicurezza ambientale (mappatura delle sedi e dei luoghi di lavoro in particolare se isolati, poco illuminati, con accessi poco sicuri, mezzi di comunicazione carenti,ecc),  dell’organizzazione e delle condizioni operative (operatori che lavorano soli e isolati), dei fattori di rischio relativi  a comportamenti e atti di violenza accaduti contro operatori .
A seguito dell’analisi del contesto e identificazione dei rischi, si identificano le soluzioni praticabili di tipo logistico-organizzativo e/o tecnologiche in grado di prevenire o ridurre le situazioni di rischio rilevate . Quindi si informa e si forma il personale alla loro applicazione.
Le misure di prevenzione e controllo dovranno includere almeno le seguenti azioni:
Misure strutturali e tecnologiche

• Valutare l’idoneità della struttura ai fini della sicurezza e la condizione di rischio elevato rappresentata da operatori che lavorano in struttura soli e isolati; in tal caso valutare la possibilità di accorpare il servizio ad una struttura dove sono presenti altri operatori 24ore (es: ricollocare le postazioni di guardia medica presso residenze protette per anziani o altri servizi pubblici aperti 24ore o vicine a stazioni dei carabinieri, vigili del fuoco, ecc.).
• Valutare che i luoghi di attesa siano confortevoli e garantiscano agli utenti l’accoglienza e l’informazione trasparente esposta sulle regole d’accesso.
• Valutare la presenza di idonei sistemi di illuminazione interni ed esterni e garantire la presenza di vie di fuga.
• Rimuovere dai locali oggetti in vista utilizzabili come arma impropria.
• Valutare la presenza e necessità di dispositivi di video-sorveglianza a circuito chiuso con registrazione 24ore e di allarme (telecamere, pulsanti di allarme, telesoccorso portatili, telefoni cellulari con sistema di localizzazione durante le visite domiciliari) nei luoghi identificati a rischio elevato come le sedi dove gli operatori lavorano da soli e isolati.
• Valutare l’esistenza e l’efficacia di un sistema di pronto intervento che attivi senza ritardo un soccorso rapido nel caso in cui l’allarme venga attivato.

Va rilevato che l’utilità deterrente contro gli episodi di violenza verso operatori dei sistemi di videosorveglianza non è dimostrata. La videosorveglianza collegata con schermi alle forze dell’ordine non previene i reati, soprattutto se gli utenti agiscono d’impulso. Inoltre se alle ore 20.00 nessuno osserva più i monitor le telecamere registrano l’evento al solo fine di consentire l’arresto dei colpevoli, ma non aiutano la prevenzione e neppure assicurano la cattura dei colpevoli se essi sono delinquenti intenzionali che con banali accorgimenti possono evitare di farsi identificare: bastano dei passamontagna ed un’auto rubata per rendere inutile il filmato registrato.
Inoltre, secondo la sentenza n.22148/2017 della Cassazione sezione Penale 3°, l’installazione in azienda da parte del datore di lavoro di impianti audiovisivi è assoggettata ai limiti previsti dall’art. 4 dello Statuto dei lavoratori anche se da essi derivi solo una mera potenzialità di controllo a distanza sull’attività lavorativa dei dipendenti, deve essere preceduta da un accordo con le rappresentanze sindacali e deve rispettare le norme di tutela della riservatezza previste dal D.Lgs n.196/2003 (Garante privacy, provvedimento 29 aprile 2004).
Misure organizzative

• Promuovere una cultura della sicurezza e la produzione, divulgazione e applicazione di un protocollo sulla prevenzione del rischio di violenza contro operatori sul modello della procedura n.1/2014 dell’ASL Napoli1 (5) e sulla gestione relazionale individuale da parte degli operatori dell’utente aggressivo  (4). Infatti gli atti di violenza possono verificarsi nonostante le misure preventive messe in atto.
• Stabilire un’interfaccia operativa con l’eventuale vigilanza interna alla struttura o con le forze dell’ordine e la centrale operativa del 112 ai fini delle attività previste nelle procedure.
• Formare gli operatori alla gestione del rischio specifico e assicurare la diffusione e l’utilizzo di strumenti di segnalazione degli episodi di violenza. Informazione e formazione del personale favoriscono il senso di fiducia degli operatori nell’affrontare situazioni ad alta partecipazione emotiva ed hanno l’obiettivo di rendere consapevoli gli operatori dei rischi potenziali e delle procedure da seguire per proteggere se stessi ed i colleghi da atti di violenza.
• Prevedere e applicare procedure per garantire la sicurezza in caso di utenti con comportamenti violenti o sottoposti a misure di sicurezza in ambito di procedimenti giudiziari.
• Fornire agli utenti informazioni esaurienti e chiare sull’uso appropriato dei servizi e sui tempi di erogazione delle prestazioni.
• Garantire dove possibile la contemporanea presenza di almeno due operatori all’atto di erogazione di una prestazione o almeno la vicinanza fisica di un secondo operatore nella stessa struttura erogante o il collegamento di rapido intervento con personale o forze dell’ordine. Ove possibile, ad esempio, si potrebbero accorpare in una sede unica due postazioni di guardia medica limitrofe per avere almeno due operatori in ogni servizio.
• Garantire secondo protocollo la segnalazione e registrazione degli episodi di violenza e il trattamento in acuto e a lungo termine degli operatori vittime di violenza. La violenza contro operatori è definita un evento sentinella che rende necessaria un’indagine di incident reporting per accertare quali fattori eliminabili o riducibili abbiano concausato l’evento e quali misure sono adottabili per ridurre il rischio di eventi simili (6).

Giulia Marin, Mauro Marin – Medico e Direttore di Distretto – Azienda Sanitaria Friuli Occidentale – Pordenone